Optimiser la rédaction de comptes-rendus médicaux en milieu hospitalier
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Le besoin
Comment alléger la charge que représente la rédaction de comptes-rendus médicaux en milieu hospitalier ?
Je suis chef de service hospitalier et les médecins de mon service rédigent, pour chaque visite de patient, des comptes-rendus (CR) médicaux, que ce soit pour une consultation ou un acte médical.
Ces CRs médicaux sont des documents médico-légaux et médico-techniques importants puisqu'ils permettent de recueillir précisément toutes les informations sur l'état de santé d'un patient afin de rendre possible son suivi médical pendant et après son hospitalisation. Ils ont une visée descriptive différente selon l'objet de la visite du patient dans le service.
Par exemple :
- Le compte-rendu de consultation pré-anesthésique (CR-CPA) décrit l'évaluation de l'état du patient quelques semaines avant un acte chirurgical nécessitant une anesthésie.
- Le compte-rendu opératoire (CRO) décrit le déroulé de l'intervention chirurgicale.
- Le compte-rendu d'anesthésie (CR-ANEST) décrit la prise en charge anesthésique per et postopératoire.
- Le compte-rendu d'hospitalisation (CRH) reprend l'intégralité des informations médicales obtenues lors d'un passage en milieu hospitalier ainsi que les éléments utiles à la continuité des soins après la sortie du patient.
Un médecin peut donc être amené à rédiger certaines informations spécifiques à sa pratique de manière récurrente pour différents patients. Par ailleurs, différents médecins sont amenés à rédiger pour un même patient des informations qui ont potentiellement déjà été rédigées par d'autres médecins, par exemple les informations d'identification ou les antécédents d'un patient.
Pour permettre aux médecins de spécialités différentes de communiquer entre eux les éléments nécessaires au suivi du patient, ces CRs médicaux doivent donc être :
- précis, notamment en terme de vocabulaire médical employé, afin de permettre un suivi rigoureusement adapté au patient et à sa pathologie,
- concis, dans les formulations choisies, pour permettre une compréhension aisée par n'importe quel médecin.
Le médecin qui rédige le CR médical engage sa responsabilité s'il ne respecte pas scrupuleusement ces contraintes. En cas de complications pour un patient, une analyse approfondie des CRs médicaux permet d'identifier si la cause du dommage relève d'une omission d'information. Aussi, il peut ne pas incomber pleinement au praticien une erreur qui relève d'une mauvaise information fournie par un autre praticien. De ce fait, l'identité du rédacteur d'un CR doit donc être précise, mais si le document inclut des parties préalablement écrites par d'autres praticiens, il faut également pouvoir les identifier.
Je souhaite alléger la charge de rédaction de CRs médicaux aux médecins de mon service. Je souhaite leur fournir un outil qui automatise partiellement la rédaction des éléments redondants tout en respectant les contraintes de précision et de concision.
La solution
Création automatique de document et auto-complétion spécifique au domaine médical
Le CR médical comme document semi-structuré
Un CR médical est un document textuel semi-structuré. Il possède une structure organisée en sections dont les titres sont identiques d'un patient à un autre, mais dont le contenu des sections est laissé libre et complété en fonction du patient et des résultats de la visite. Si la structure du CR médical est souvent propre à un établissement de santé, elle contient des éléments indispensables qui suivent les recommandations de la Haute Autorité de Santé. Par exemple, tous les CRs médicaux doivent contenir une en-tête permettant d'identifier :
- le médecin en charge du patient,
- le patient,
- l'auteur du document,
- l'établissement de santé,
- la date de la visite.
Ensuite, chaque CR contient des informations qui dépendent de l'objet de la visite, dont certaines sont obligatoires et d'autres facultatives.
Par exemple, un CRO contiendra toujours :
- le mode d'anesthésie pratiqué,
- la description des lésions observées,
- les gestes opératoires effectués,
- la position sur la table d'opération.
et quelquefois des informations comme :
- les transfusions sanguines per-opératoires réalisées,
- les complications liées à l'acte chirurgical (par exemple, les gestes opératoires non effectués pour certaines raisons techniques),
- les complications liées à l'anesthésie ...
Ces informations sont rédigées au sein de sections voire sous sections dont les titres sont souvent redondants. Cette charge de rédaction inutile peut être évitée avec un outil ergonomique dont le but est de créer, en fonction de la demande du médecin, un document vide mais structuré en sections pré-remplies qui seront complétées par la suite.
Par exemple, cette solution permet de rédiger une en-tête de ce type quel que soit le type de CR demandé par le médecin:
Patient :
Nom : <<nom>> Prénom : <<prenom>> Age : <<age>> No sécurité sociale : <<nosecu>>
Praticien en charge :
Nom : <<nom>> Prénom : <<prenom>> Rôle : <<role>> No RPPS : <<noRPPS>>
Établissement de santé :
Type : <<type>>
Ensuite, le médecin précise le type de CR qu'il souhaite rédiger. En fonction du type de CR choisi (pour notre l'exemple, un CRO), les sections obligatoires sont automatiquement créées :
Anesthésie : << description de l'anesthésie >> Lésions : << description des lésions observées >> Opération : <<description des gestes opératoires réalisés >> Position table : << position sur la table opératoire >>
De la même manière, si le médecin décide d'ajouter des sections facultatives, d'autres sections sont ajoutées en suivant ce même principe.
Ces titres obligatoires ou facultatifs doivent être enregistrés dans une base de données auquel l'outil se connecte pour afficher les boutons et menus déroulants en conséquence.
Ensuite, certaines sections de ces documents peuvent être automatiquement complétées, partiellement ou non, tout en laissant la main au médecin pour rédiger les termes médicaux spécifiques à sa spécialité.
Complétion automatique de l'en-tête
L'en-tête contient des informations simples. Comme cette section ne nécessite pas de phrases, elle peut être complétée automatiquement assez facilement. Une simple connexion avec la base de données patient ou médecin de l'établissement permet de récupérer les informations telles que le nom, prénom, numéro (de sécurité sociale ou RPPS). Par ailleurs, "Mon espace santé" (outil succédant au Dossier Médical Partagé) est un carnet de santé numérique qui recense entre autres les informations telles que les maladies, traitements, allergies ou vaccinations du patient s'il a préalablement activé son espace. Ces données peuvent donc servir à pré-remplir automatiquement les informations d'antécédents médicaux. En effet, comme cette section ne nécessite pas particulièrement de formulation spécifique, une liste à puce créée à partir des antécédents enregistrés dans "Mon espace santé" peut donc suffire. Par exemple :
- diabète de type 2,
- hypertension artérielle,
- choc anaphylactique après prise de codéine.
Complétion partielle des descriptions médicales
Les descriptions médicales sont en revanche constituées de phrases courtes contenant du vocabulaire médical très spécifique. Si le vocabulaire est complexe et requiert l'expertise du médecin, certaines formulations redondantes peuvent être rédigées automatiquement à l'aide de la génération automatique par gabarit. La génération par gabarit permet, à partir de données structurées, de créer des phrases courtes mais adéquates au contexte et au genre textuel. Par exemple, les adjectifs sont accordés et les tournures de phrases sont choisies en fonction du genre textuel du document généré. Ainsi, pour la section "anesthésie" dans le cadre de notre exemple de CRO, si le médecin entre les termes médicaux spécifiques tels que "rachianésthesie" et "couché", la génération automatique permet de générer la courte phrase "Rachianésthesie réalisée en position couchée.".
Bases de données pour l'auto-complétion des termes médicaux
Pour permettre au médecin de rédiger rapidement les termes médicaux spécifiques au CR médical qu'il rédige, un gain de temps considérable peut être obtenu en intégrant à la solution un système d'auto-complétion.
L'auto-complétion permet de compléter intelligemment une chaîne de caractères après en avoir saisi quelques seulement quelques lettres ou mots. Par exemple, si la chaîne"Résection pa" est tapée par le médecin, les actes suivants pourront être proposés :
- "Résection partielle d'un os du carpe sans arthrodèse",
- "Résection partielle atypique de la paroi de l'estomac",
- "Résection partielle du rein", etc.
Un tel système nécessite une connexion à une base de données qui recense les termes qui pourront être proposés. Si certaines sont parfois de simples dictionnaires ou listes, d'autres sont souvent structurées, par exemple :
- en taxinomies (structures où les concepts sont classés hiérarchiquement),
- en ontologies (structures où les concepts sont organisés selon leurs relations sémantiques).
Cette structuration peut permettre d'affiner les propositions faites par le système d'auto-complétion, par exemple en ne proposant pas les termes 2 et 3 ci-dessus si le CR médical est rédigé par un chirurgien spécialiste en orthopédie.
Il existe de nombreuses bases de données regroupant et décrivant les termes utilisés dans le domaine médical.
Par exemple :
- la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) est une nomenclature fournie par la Sécurité Sociale qui décrit les gestes médicaux ainsi que leur prix et remboursement,
- la Base de Données Publique du Médicament (BDPM) est une base de données gouvernementale regroupant et décrivant les médicaments commercialisés ou ayant été commercialisés durant les trois dernières années en France.
Le Serveur Multi-Terminologies (SMT) rendu disponible par l'Agence du Numérique en Santé (ANS) est un point d'entrée unique et standardisé à ces nombreuses bases de données. Il vise à rendre les données en santé interopérables et disponibles, de manière à ce qu'elles puissent être aisément utilisées pour développer de nouveaux outils du numérique pour la santé.
Tirer parti de ces données dans un système d'auto-complétion permet d'une part d'alléger la charge de rédaction, mais également d'améliorer l'interopérabilité et l'homogénéité des CRs médicaux en s'assurant qu'ils intègrent des libellés compréhensibles par tous, référencés dans des bases de données gouvernementales, et sans fautes d'orthographe.
La reconnaissance vocale
La reconnaissance vocale peut compléter cette solution pour la dictée vocale des sections libres du Compte Rendu médical. La reconnaissance vocale est particulièrement bien adaptée dans des environnements où l'utilisateur est éloigné de l'ordinateur, ce qui peut être le cas pour la rédaction de compte-rendus médicaux
Points d'attention
La mise en œuvre de cette solution repose donc sur deux tâches : la création de gabarits et l'auto-complétion de ces derniers. Si la conception d'une telle solution peut sembler aisée, il faut avoir conscience qu'elle doit répondre à des contraintes de conformité juridique (voir par exemple le règlement européen concernant les dispositifs médicaux). Ces contraintes peuvent notamment imposer une conformité à certaines normes, comme par exemple, la norme ISO/HL7 10781:2015 qui décrit le modèle fonctionnel d'un système de dossier de santé informatisé. Ces normes et contraintes doivent être intégrées à la solution mais surtout validées via audit par une société spécialisée qui vérifie que les standards de sécurité ou d’interopérabilité sont bien respectés.